Publication scientifique
Prouvé par la science, publié dans le monde entier
20 ans de validation clinique
Des recherches approfondies confirment ce que la chirurgie a déjà prouvé : l’anneau aortique fonctionne, et mieux encore.
Depuis la première implantation à Paris en 2003, plus de 80 chirurgiens en Europe et en Amérique du Nord ont utilisé l’anneau dans plus de 3 500 cas avec succès.
Ces opérations ont donné lieu à de nombreuses publications scientifiques dans des revues internationales confirmant la sécurité, l’efficacité et
la supériorité de cette approche par rapport aux remplacements valvulaires.
Vous trouverez ci-dessous les principales publications, chacune accompagnée d’un résumé simplifié et d’un lien vers l’article original.
L'excellence validée
De nombreuses revues internationales ont publié des études validant les résultats cliniques de l'anneau.
Adoption internationale de la technique
Plus de 80 chirurgiens ont utilisé l'anneau, ce qui prouve sa reproductibilité et sa fiabilité dans le monde réel.
Une efficacité prouvée
Les données montrent une espérance de vie supérieure, moins de complications et une meilleure qualité de vie par rapport aux valves mécaniques.
La réparation valvulaire aortique standardisée
La réparation de la valve aortique a désormais démontré, par des données à long terme, qu’elle réduit la mortalité liée à la valve tout en restaurant une qualité de vie et une espérance de vie similaires à celles de la population générale. Cependant, le taux de réparation reste faible dans le monde (environ 15–20 %), alors que 80 % des valves régurgitantes peuvent être réparées. La cause la plus fréquente d’insuffisance aortique (IA) en Occident est l’IA dystrophique, avec des valves tricuspides, bicuspides, unicuspidiennes ou quadricuspidiennes fines et souples. Trois phénotypes aortiques peuvent être distingués : dilatation de la racine aortique ; dilatation de l’aorte ascendante ; et IA isolée. Les lésions caractéristiques menant à l’IA dystrophique incluent : un anneau dilaté > 25 mm, une dilatation de la jonction sinotubulaire (JST) et un prolapsus de cuspide. L’annuloplastie aortique sous- et supravalvulaire (réduction de l’anneau), la restauration du rapport entre l’anneau et la JST, ainsi que la resuspension de la hauteur effective des cuspides sont autant d’éléments essentiels de la réparation de la valve aortique et de la chirurgie de la racine aortique avec épargne valvulaire. Ces gestes augmentent la surface de coaptation des cuspides et protègent la réparation pour une durabilité à long terme.
L’annuloplastie aortique externe avec un anneau expansible dédié améliore les résultats de la réparation de la racine par remodelage par rapport à l’anneau en Dacron artisanal
Objectifs
Dans le remodelage valvulaire avec annuloplastie externe, nous comparons les résultats à long terme d’un anneau extra-aortique expansible calibré avec ceux d’un anneau en Dacron fabriqué artisanalement.
Méthodes
Tous les patients (2003-2020) opérés pour un anévrisme de la racine avec ou sans insuffisance aortique (IA) ont été inclus.
La technique standardisée CAVIAAR (Conservation Aortique Valvulaire dans les Insuffisances Aortiques et Anévrysmes de la Racine) consistait en un remodelage de la racine et une annuloplastie externe par anneau extra-aortique ou par anneau en Dacron artisanal.
Résultats
Parmi 486 patients (âge moyen 52,3 ± 14,0 ans) opérés pour anévrisme de la racine, 375 (taux de réparation : 77,1 %) ont bénéficié d’un remodelage de la racine avec annuloplastie (anneau extra-aortique, n = 289, vs anneau en Dacron, n = 86).
À 10 ans (suivi médian : 4,08 ans ; intervalle interquartile : 1,95-7,61), les analyses non appariées et appariées ont montré que les patients avec anneau extra-aortique présentaient une survie plus élevée, comparable à celle de la population générale (93,3 % vs 79,9 %, P = 0,097), une incidence plus faible de réopération (2,0 % vs 9,7 %, P = 0,0098) et une moindre récidive d’IA de grade >2 (1,9 % vs 11,2 %, P = 0,0042), par rapport aux patients avec anneau en Dacron.
Le modèle à effets mixtes a montré qu’avec l’annuloplastie par anneau extra-aortique, la dilatation annulaire dans le temps (P = 0,0033) était prévenue et, comparé à l’anneau en Dacron artisanal, l’expansibilité de la racine était mieux préservée (3,22 % vs 2,12 %, P = 0,002) et le gradient transvalvulaire moyen était plus bas (6,58 mmHg vs 7,94 mmHg, P = 0,001).
Les valves tricuspides et bicuspides avec anneau extra-aortique présentaient des taux similaires de réopération (4,3 % vs 0,85 %, P = 0,65) et d’incidence d’IA >2 (2,7 % vs 1,2 %, P = 0,61), ainsi qu’une expansibilité (P = 0,29) et un diamètre (P = 0,47) comparables, tandis que le gradient transvalvulaire moyen était plus faible pour les valves tricuspides (5,58 mmHg vs 7,60 mmHg, P = 0,004).
Conclusions
Le remodelage valvulaire avec annuloplastie par anneau extra-aortique expansible calibré améliore les résultats en termes de réopération et de récidive d’IA par rapport à un anneau en Dacron artisanal. Il prévient la dilatation et maintient la dynamique physiologique de la racine pour une réparation valvulaire durable.
Les résultats de la réparation de la valve bicuspide sont améliorés par la réduction et la stabilisation de la jonction sino-tubulaire et de l’anneau grâce à l’annuloplastie externe
Objectif
Nous avons étudié les résultats à long terme de la réparation de la valve aortique bicuspide (BAV) avec annuloplastie externe, en fonction du phénotype aortique.
Méthodes
Entre 2003 et 2020, tous les patients porteurs de BAV opérés pour insuffisance aortique (IA) et/ou anévrisme ont été inclus. Les réparations comprenaient la réparation d’IA isolée avec annuloplastie sous-valvulaire avec ou sans annuloplastie de la jonction sino-tubulaire (STJ) (simple ou double), le remplacement de l’aorte supracoronary (avec ou sans remodelage hémiracinaire), et le remodelage de la racine avec annuloplastie externe sous-valvulaire.
Résultats
Parmi 343 patients opérés, le taux de réparabilité était de 81,3 % (n = 279 ; âge moyen 46 ± 13,3 ans). À 10 ans (suivi médian : 3,42 ans ; intervalle interquartile 1,1–5,8), la survie était de 93,9 % (n = 8 décès, similaire à la population générale), l’incidence cumulée de réintervention était de 6,2 % (n = 10), l’IA > grade 2 de 5,8 % (n = 9), et l’IA > grade 1 de 23,0 % (n = 30).
La réparation de BAV stabilisant à la fois l’anneau et la STJ avec annuloplastie, comparée à la réparation sans stabilisation de la STJ (annuloplastie simple), présentait une incidence plus faible de réintervention (2,6 % vs 22,5 %, P = .0018) et d’IA > grade 2 (1,2 % vs 23,6 %, P < .001) à 9 ans.
Un angle commissural initial <160° n’était pas un facteur de risque de réintervention, comparé à un angle ≥160°, si une réparation symétrique était obtenue (2,7 % vs 4,1 % à 6 ans, P = .85).
Le modèle multivarié a montré que l’absence de stabilisation de la STJ (odds ratio 6,7 ; IC 95 %, 2,1–20 ; P = .001) augmentait la récidive d’IA, mais pas un angle commissural initial <160° (odds ratio 1,01 ; IC 95 %, 0,39–2,63 ; P = .98).
Les commissures ajustées symétriquement entraînaient un gradient transvalvulaire plus faible, comparé à une réparation non symétrique (8,7 mm Hg vs 10,2 mm Hg, P = .029).
Conclusions
La réparation de la BAV, adaptée au phénotype aortique, est associée à d’excellents résultats durables si l’anneau et la STJ sont réduits et stabilisés par annuloplastie externe. Un angle commissural <160° n’est pas associé à la réintervention si une réparation symétrique est réalisée.
Résumé graphique
Résumé graphique présentant les principales méthodes, résultats et conclusions de notre étude.
BAV : bicuspid aortic valve ; STJ : jonction sino-tubulaire ; Ann. : annuloplastie ; Remod. : remodelage ; IA : insuffisance aortique ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.
Résultats de la chirurgie conservatrice de la valve aortique dans les maladies aortiques héréditaires : données du registre AVIATOR
OBJECTIFS
La réimplantation de la racine est l’approche privilégiée chez les patients atteints de maladies aortiques héréditaires nécessitant un remplacement de racine avec conservation valvulaire. Ces dernières années, le remodelage de la racine associé à une annuloplastie est apparu comme une alternative à la réimplantation dans la population générale. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats tardifs des patients atteints de maladie aortique héréditaire ayant bénéficié d’un remplacement de racine avec conservation valvulaire et de comparer les différentes techniques.
MÉTHODES
À partir du registre international AVIATOR (Aortic Valve Insufficiency and ascending aorta Aneurysm InternATiOnal Registry), des données ont été recueillies dans 5 centres nord-américains et européens. Les patients ont été répartis en 4 groupes selon la technique de conservation valvulaire utilisée : réimplantation de la racine, remodelage de la racine avec annuloplastie par anneau, remodelage avec annuloplastie par suture, et remodelage seul.
Les critères principaux d’évaluation étaient la liberté d’insuffisance aortique (IA) ≥ grade 2 et la liberté de réintervention sur la valve aortique. Les critères secondaires étaient la survie et les variations dimensionnelles de l’anneau aortique au cours du temps.
RÉSULTATS
Un total de 237 patients a été inclus dans l’étude (réimplantation = 100, remodelage + anneau = 76, remodelage + suture = 34, remodelage seul = 27). La majorité des patients présentaient un syndrome de Marfan (83 %). Une IA préopératoire ≥ grade 2 était présente chez 41 % des patients. La mortalité opératoire était de 0,4 % (n = 1).
Aucune différence n’a été observée entre les techniques en termes d’IA postopératoire ≥ grade 2 (P = 0,58), de réintervention (P = 0,52) ou de survie (P = 0,59). En revanche, l’évolution des dimensions de l’anneau aortique différait significativement à 10 ans (P < 0,05), une divergence apparaissant dès la 4ᵉ année après la chirurgie.
CONCLUSIONS
Dans l’ensemble, le remplacement de racine avec conservation valvulaire est une procédure sûre et durable chez les patients atteints de maladie aortique héréditaire. Toutefois, le remodelage seul de la racine est associé à une dilatation annulaire tardive. L’ajout d’une annuloplastie permet en revanche d’obtenir des résultats comparables à la réimplantation en termes de liberté d’IA, de réintervention, de survie et de stabilité annulaire.
Réparation de la valve bicuspide — Shraer et al., 2022
La valve aortique bicuspide (BAV), la malformation congénitale la plus fréquente, est presque toujours associée à une dilatation annulaire et à une pathologie de l’aorte ascendante. Traditionnellement traitée par remplacement valvulaire ou procédure de Bentall, la réparation valvulaire représente néanmoins une option prometteuse, capable d’offrir d’excellents résultats à long terme.
Mustafa Zakkar, Emmanuel Lansac et leur équipe ont développé une approche standardisée de la réparation de la BAV, adaptée au phénotype aortique proximal. Trois stratégies sont définies :
Racine dilatée (>45 mm) : remodelage de la racine avec annuloplastie externe expansible.
Aorte ascendante dilatée (>45 mm) et racine modérément dilatée (40–45 mm) : remplacement tubulaire avec annuloplastie externe.
Racine et aorte ascendante normales (<45 mm) : double annuloplastie (sous- et supra-valvulaire au niveau de la STJ).
La réparation suit des étapes précises : alignement des bords libres des cuspides, évaluation de la hauteur effective des cuspides (≥9 mm), et mise en place des anneaux d’annuloplastie externes (Extra-Aortic Ring, Coroneo Inc.). Un principe fondamental consiste à préserver le ratio anneau/STJ afin d’assurer la stabilité mécanique et une coaptation optimale.
Dans une série de 191 patients, la liberté de réintervention liée à la valve était excellente : 98 % à 8 ans pour le remodelage avec anneau, et 100 % pour le remplacement tubulaire avec anneau. En cas d’IA isolée, la double annuloplastie a permis d’obtenir 100 % de liberté de réintervention à 6 ans, contre 72,4 % avec un seul anneau sous-valvulaire.
La technique s’adapte également aux différentes morphologies de BAV, notamment en symétrisant la valve afin d’obtenir deux cuspides égales avec des commissures à 180°. Les auteurs soulignent que le succès repose sur une planification rigoureuse et une précision chirurgicale, avec un recours fréquent à l’échocardiographie peropératoire.
Enfin, bien que les résultats soient excellents, les auteurs notent que le suivi à long terme doit encore être documenté, notamment via le registre international AVIATOR.
Comparaison appariée par propension entre la procédure de Ross et le remplacement valvulaire aortique prothétique chez l’adulte
Objectifs
L’objectif de cette étude était de comparer les résultats à long terme après la procédure de Ross par rapport au remplacement valvulaire aortique (RVA) biologique et mécanique chez des adultes (âgés de 18 à 50 ans) subissant une chirurgie de la valve aortique.
Méthodes
Les bases de données obligatoires de Californie et de New York ont été interrogées entre 1997 et 2014. Les critères d’exclusion comprenaient : ≥1 intervention concomitante, réopérations, endocardite infectieuse, usage de drogues intraveineuses, hémodialyse et résidence hors de l’État. Un appariement par score de propension (1:1:1) a été utilisé, aboutissant à 434 patients par groupe. Le critère principal était la mortalité toutes causes confondues. Les critères secondaires étaient l’accident vasculaire cérébral (AVC), l’hémorragie majeure, la réopération et l’endocardite. Le suivi médian était de 12,5 ans (IQR : 9,3–15,7 ans).
Résultats
À 15 ans, la survie actuarielle après la procédure de Ross était de 93,1 % (IC 95 % : 89,1–95,7 %), similaire à celle de la population générale américaine appariée sur l’âge, le sexe et la race. Elle était significativement plus faible après RVA biologique (HR : 0,42 ; IC 95 % : 0,23–0,075 ; p = 0,003) et après RVA mécanique (HR : 0,45 ; IC 95 % : 0,26–0,79 ; p = 0,006). À 15 ans, la procédure de Ross était associée à un risque cumulatif plus faible de réintervention (p = 0,008) et d’endocardite (p = 0,01) que le RVA biologique. En revanche, à 15 ans, la procédure de Ross était associée à une incidence cumulative plus élevée de réopération (p < 0,001), mais à des risques plus faibles d’AVC (p = 0,03) et d’hémorragie majeure (p = 0,016) que le RVA mécanique. La mortalité à 30 jours après des complications liées à la valve était la plus faible après une réintervention.
Conclusions
Chez les jeunes adultes, la procédure de Ross est associée à une meilleure survie à long terme et à une plus grande liberté vis-à-vis des complications liées à la valve, comparativement au RVA prothétique. Cela confirme l’idée qu’un substitut valvulaire vivant en position aortique se traduit par des résultats cliniquement meilleurs.
Réparation de la valve aortique versus remplacement par valve mécanique pour anévrisme de racine : l’étude multicentrique CAVIAAR
La valve aortique bicuspide (BAV), la malformation congénitale la plus fréquente, est presque toujours associée à une dilatation annulaire et à une pathologie de l’aorte ascendante. Traditionnellement traitée par remplacement valvulaire ou procédure de Bentall, la réparation valvulaire représente néanmoins une option prometteuse, capable d’offrir d’excellents résultats à long terme.
Mustafa Zakkar, Emmanuel Lansac et leur équipe ont développé une approche standardisée de la réparation de la BAV, adaptée au phénotype aortique proximal. Trois stratégies sont définies :
Racine dilatée (>45 mm) : remodelage de la racine avec annuloplastie externe expansible.
Aorte ascendante dilatée (>45 mm) et racine modérément dilatée (40–45 mm) : remplacement tubulaire avec annuloplastie externe.
Racine et aorte ascendante normales (<45 mm) : double annuloplastie (sous- et supra-valvulaire au niveau de la STJ).
La réparation suit des étapes précises : alignement des bords libres des cuspides, évaluation de la hauteur effective des cuspides (≥9 mm), et mise en place des anneaux d’annuloplastie externes (Extra-Aortic Ring, Coroneo Inc.). Un principe fondamental consiste à préserver le ratio anneau/STJ afin d’assurer la stabilité mécanique et une coaptation optimale.
Dans une série de 191 patients, la liberté de réintervention liée à la valve était excellente : 98 % à 8 ans pour le remodelage avec anneau, et 100 % pour le remplacement tubulaire avec anneau. En cas d’IA isolée, la double annuloplastie a permis d’obtenir 100 % de liberté de réintervention à 6 ans, contre 72,4 % avec un seul anneau sous-valvulaire.
La technique s’adapte également aux différentes morphologies de BAV, notamment en symétrisant la valve afin d’obtenir deux cuspides égales avec des commissures à 180°. Les auteurs soulignent que le succès repose sur une planification rigoureuse et une précision chirurgicale, avec un recours fréquent à l’échocardiographie peropératoire.
Enfin, bien que les résultats soient excellents, les auteurs notent que le suivi à long terme doit encore être documenté, notamment via le registre international AVIATOR.
